Медач Medical Channel

​​Думаю, коллеги помнят, как в прошлом году AHA/ACC отметились пороговым значением в 130/80 мм рт. ст. при артериальной гипертензии и последующие дискуссии между профильными организациями по этому поводу. Примерно таким же образом в апреле 2018 года решил хайпануть The American College of Physicians (ACP). Изначально у меня не было желания про это писать, поскольку, на мой взгляд, для реальной практики это никакой дополнительной информации не несет. Но тут коллеги проявили интерес, так что давайте разберемся. Итак, АСР выпустили свой гайд по фармакологической терапии пациентов с сахарным диабетом тип 2, в котором, помимо банальных и общепринятых вещей, высказали ряд привлекших внимание общественности заявлений. Главными из них были следующие: 1. Для большинства пациентов с СД тип 2 целевым уровнем гликированного гемоглобина следует считать интервал 7-8%. 2. При достижении гликированного гемоглобина менее 6.5% следует рассмотреть вопрос о де-интенсификации проводимой терапии. 3. У пациентов с СД тип 2 старше 80 лет, ожидаемой продолжительностью жизни менее 10 лет или тяжелыми хроническими заболеваниями (онкология, терминальные ХБП/ХОБЛ/ХСН, деменция) врачи не должны ориентироваться на достижение конкретного уровня HbA1c, а минимизировать симптомы, связанные с гипергликемией. По словам авторов, если взять за основу крупнейшие трайлы, посвященные влиянию степени контроля углеводного обмена на исходы заболевания (ACCORD, ADVANCE, VADT, UKPDS), то отсутствуют убедительные данные в пользу того, что достижение уровня HbA1c менее 7% по сравнению с уровнем около 8% влияет на смертность и развитие макроангиопатий. Различия в микроангиопатиях есть, но абсолютные цифры минимальны. Достижение же уровня менее 7% ассоциировано с увеличением затрат на лечение, лекарственной нагрузкой, риском гипогликемии и другими аспектами. Кроме того, авторы отмечают, что на настоящий момент отсутствуют убедительные доказательства того, что снижение гликированного гемоглобина менее 6.5% улучшает какие-либо исходы у пациентов с СД тип 2. После публикации этих рекомендаций бомбануло практически у всех. ADA, AACE, EASD, IDF и все-все-все практически сразу же выдвинули свои position statement, что, мол, АСР несут какую-то дичь, которая не основана на современных исследованиях и только смутит практикующих врачей. Организации продолжают обмениваться гневными письменными заявлениями по настоящее время. Если оставить в стороне переходы на личности, компоты и звенящую пошлость, то одним из главных контраргументов является то, что АСР не учитывают в своем анализе данные последних крупных исследований. EMPA-REG, CANVAS, LEADER, вот это вот все. И из-за этого их рекомендации откатывают нас лет на 15 назад, когда не было ничего кроме старых инсулинов, метформина и сульфонилмочевины. АСР на это отвечают тем, что все последние РКИ оценивают влияние конкретных препаратов и сейчас нет крупных исследований типа treat-to-target, которые бы оценивали влияние степени углеводного контроля. В большинстве современных исследований исходно пациенты имеют гликированный гемоглобин более 8% и АСР не имеет ничего против интенсивного их лечения. Вопросы возникают при HbA1c менее 7%, где доказательной базы недостаточно. В общем, примерно вот такую вот дискуссию развели эксперты. Чьим рекомендациям следую я? Ставлю ли я цель HbA1c 6.5, 7.0, 7.0-8.0 или больше 8%? Я бы сказал, что в каждых рекомендациях есть рациональные элементы, которые нужно принимать во внимание. Окончательное решение о лечении конкретного пациента принимаете на приеме лично вы. Value-based medicine, все дела. Ссылка на источник: http://annals.org/aim/fullarticle/2674121/hemoglobin-1c-targets-glycemic-control-pharmacologic-therapy-nonpregnant-adults-type