Медач Medical Channel

Небольшой обзор про комбинированные оральные контрацептивы. Уверен, коллеги часто используют эти препараты. И не только с целью, заложенной в их названии. Давайте обсудим основные моменты, связанные с их применением. Известно, что в составе КОКов присутствуют эстрогеновые и прогестероновые компоненты. В подавляющем большинстве КОКов эстрогеновый компонент представлен этинилэстрадиолом. Есть несколько комбинаций с эстрадиола валератом и 17β-эстрадиолом. Считается, что последние оказывают менее выраженное воздействие на гемостаз и липидный обмен, наряду с более слабым антиандрогенным эффектом, хотя доказательная база тут не очень большая. В любом случае, большинство препаратов имеет в своем составе этинилэстрадиол. На первых порах его доза в препаратах составляла 80-100 мг и именно на этих дозах были зарегистрированы многие негативные кардио-васкулярные побочные эффекты. В современных комбинациях дозы обычно составляют 20-35 мг. Последние мета-анализы свидетельствуют, что контрацептивный эффект у комбинаций, содержащих 20 мг этинилэстрадиола vs >20 мг не отличается. Но следует учитывать, что межменструальные кровотечения на дозах 20 и менее мг встречаются чаще. Хотя, если быть совсем дотошным, то в исследованиях, где это было показано, КОКи имели разные прогестероновые компоненты, так что прямое сравнение тут проводить затруднительно. Прогестины же бывают разными. Во многих комбинациях используются производные тестостерона. Первое и второе поколение (норэтистерон, левоноргестрел, этинодиол) не лишены андрогенной активности и показано их негативное метаболическое воздействие (снижение ЛПВП). Третье поколение (норгестимат, дезогестрел, гестоден) обладает меньшей аффинностью к андрогенным рецептором и их метаболический профиль лучше, хотя эффективность при гиперандрогении аналогична. Еще выделяют антиандрогенные прогестины: производное тестостерона – диеногест, аналог спиронолактона – дроспиренон и ципротерона ацетат. Тем не менее, есть данные, что современные препараты, третье поколение производных тестостерона и антиандрогенные прогестины, ассоциированы с большим риском венозных тромбозов по сравнению с левоноргестеролом. Чем обусловлены антиандрогенные эффекты КОКов? Хотя ряд прогестероновых компонентов и называют антиандрогенными, они не показали достоверно большей эффективности при лечении гирсутизма. Например, дроспиренон является слабым антиандрогеном – эффективность стандартной дозы в 3 мг сопоставима с 25 мг спиронолактона по этому эффекту. Основой антиандрогенного эффекта КОКов является действие эстрогенов: подавление секреции гонадотропинов (снижение продукции андрогенов яичниками), увеличение уровня ГСПГ (уменьшение свободного тестостерона) и снижение надпочечниковой продукции андрогенов. Частым вопросом являются противопоказания для назначения КОКов. Если суммировать большинство рекомендаций, то это: - возраст старше 35 лет И курение более 15 сигарет в день; - известное кардио-васкулярное заболевание или ССЗ более 10%; - АД более 160/100 мм рт.ст.; - венозные тромбоз (в т.ч. в анамнезе); - рак молочных желез; - цирроз печени; - гепатоцеллюлярная аденома или злокачестванная гепатома; - известная тромбогенная мутация. Тут хочу отметить два момента. Ранее (1989 года) FDA выделяло возрастной порог в 40 лет для некурящих, 35 лет для курящих пациенток. Сейчас, согласно рекомендациям, некурящие женщины без других противопоказаний могут получать КОКи до периода менопаузы.